Rabu, 07 September 2011

DOKTER UNTUK BANGSA SEJAHTERA UNTUK SEMUA

PELATIHAN P2KB IDI CABANG BALIKPAPAN









TIM VERIFIKATOR P2KB IDI CABANG BALIKPAPAN



PELANTIKAN PENGURUS IDI CABANG BALIKPAPAN MASA BAKTI 2010 S/D 2013








ASSESORIS IDI DAN PRICE LIST SEKRETARIAT IDI BALIKPAPAN


No
Nama Asesoris IDI
Harga
/ Pcs
1
Stiker Logo IDI (Plat)
 Rp                  50.000
2
Satu Set Stiker Logo IDI (Ditempel Dari Luar)
 Rp                  55.000
3
Stiker Logo IDI Terbuat Dari Kain (Ditempel di Baju / Jas IDI )
 Rp                  25.000
4
Stiker Logo IDI (Ditempel Dari Dalam)
 Rp                  15.000
5
G. Kunci Logo IDI Warna Coklat (Bentuk Bulat (3))
 Rp                  37.500
6
Gantungan Kunci Logo IDI Warna Hitam (Bentuk Bulat)
 Rp                  37.500
7
Gantungan Kunci Logo IDI Warna Hitam (Bentuk Lonjong)
 Rp                  37.500
8
Pin Logo IDI Bentuk Sedang
 Rp                  35.000
9
Gantungan Kunci Dan Dompet Mobil/Motor Logo IDI
 Rp                  75.000
10
PIN / Bros Logo IDI (Jepitan Dasi) 
 Rp                  35.000
11
Gantungan ID CARD Logo IDI
 Rp                  25.000
12
PIN / Bros Logo IDI Bentuk Bulat Kecil
 Rp                  15.000
13
Gantungan Kunci Besi
 Rp                  25.000

FORMULIR A UNTUK PENDAFTARAN/MUTASI/PEMBUATAN KTA IDI


0
FORMULIR A
*) Coret yang tidak perlu
Kode Wilayah
Nomor Telepon
Nomor Telepon
Kode Wilayah
Kode Wilayah
Nomor Telepon
S1        S2       S3



FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)
IKATAN DOKTER INDONESIA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi*) sebagai anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan organisasi

Adapun data-data mengenai identitas diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)


1.    Nama Lengkap

2.    Warga Negara                                               Wanita               Pria

3.    Agama

4.    Tempat Lahir

5.    Alamat Rumah

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                       Telepon

6.    Alamat Praktek

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                       Telepon

7.    Alamat Kantor

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                      Telepon            

8.    Jabatan diKantor…………………………………………………………………………………….

9.    Guru Besar/Prof      Ya         Tidak           Gelar Akademik tertinggi

10. Ijazah D.U Univ                                                Tgl/Bln/Thn
 
 
 
 
Catatan IDI Cabang Balikpapan
Catatan PB IDI
FOTO 3X4
FOTO 3X4
 
11. Ijazah Sp/S2 di Fk. Univ                                        Tgl/Bln/Thn

12. Ijazah Spesialis    ………………………     Spesialis Konsultan    Ya             Tidak 

13. Ijazah Doktor di univ.                                             Tgl/Bln/Thn

14. Nama Suami/Istri*)

15. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang……………..Thn……………

NPA IDI Pusat                                        KTA/ATM


  Hormat saya,                Mengetahui/Menyetujui              Mengetahui/menyetujui
                                  Pengurus IDI Cabang Balikpapan          Pengurus Besar IDI





(………………….)          (…………………………………………)          (………………………)
Tanda Tangan/Nama Jelas            Tanda tangan/Nama jelas/Stempel                Tanda tangan/Nama jelas/Stempel







Catatan IDI Cabang Balikpapan                         Catatan PB IDI









                                                                                       FOTO 3 X 4                            FOTO 3 X 4







FORMULIR PENGAJUAN SIP IDI CABANG BALIKPAPAN (LANJUTAN)


Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

                                                                   Kepada Yth :

                                                                   Kepala Dinas Kesehatan

                                                                   Kota Balikpapan

                                                                   di_

                                                                             Balikpapan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap                   :.....................................................................................

Alamat                              :.....................................................................................

                                         RT: .......... No. : ............ Blok : ......................................

                                         Kelurahan........................, Kecamatan Bpp. .................

                                         Kota : ............................... Telp :  .................................

Tempat & tanggal lahir      :.....................................................................................

Jenis Kelamin                   :.....................................................................................

Tahun Lulusan                  :.....................................................................................

Nomor STR                        :  __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __

berlaku sd.                        : ....................................................................................

Nomor Rekomendasi OP     :           - SIP/IDI.2002/A.3/       /20

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik di :

1.       RS/PKM./Klinik/BP/Apt.*  .........................................................................

          Jl................................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:...........................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ............................

          Kota : Balikpapan     No. Telp :....................................................................

         

2.       RS/PKM/Klinik/BP/Apt*  ..........................................................................

          Jl...............................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:...........................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ...........................

           Kota : Balikpapan     No. Telp :..................................................................

 

 3.      RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................

          Jl..............................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:.......................................................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ..........................

Kota : Balikpapan     No. Telp :..................................................................

 

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini  dilampirkan :

a.    Fotokopi Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang masih berlaku

b.    Fotokopi ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis ;

c.    Fotokopi KTP yang masih berlaku ;

d.    Surat penyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ;

e.    Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik ;

f.     Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak tempat praktik yang diajukan ;

g.    Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar ;

h.   Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus bagi  dokter yang bekerja di  sarana  pelayanan  kesehatan  atau  sarana pelayanan kesehatan 

yang ditunjuk oleh pemerintah terutama Rumah Sakit dan Klinik)     

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

                                                                                                                             Balikpapan, ................                                                                                Pemohon,

 

                                                                                                                                                                                                                        ..........................

* Lingkari salah satu

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap                                          :…………………………………………………………………          
Tempat & tanggal lahir                           :... …………………………………………………............…....
Jenis Kelamin                                             : ………………………...…………................………………....
Lulusan Fakultas Kedokteran               : Univ. ... ……………………………………...……….….…...
No. STR                                                        : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __
Alamat Rumah                                          .....................................................................................................
                                                                        RT:............     No...............      Blok : ........................................
                                                                        Kelurahan................................, Kecamatan ............................
                                                                        Kota : ...................... Telp & HP :  ............................................
Alamat Praktik                                        : 1. ................................................................................................   
                                                                                ..............................................................................................
                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................
                                                                                Kelurahan ..................................... 
Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan
                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................
                                                                          2. ................................................................................................ 
                                                                                ..............................................................................................
                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................
                                                                                Kelurahan ..................................... 
Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan
                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................
                                                                          3. ................................................................................................ 
                                                                                ..............................................................................................
                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................
                                                                                Kelurahan ..................................... 
Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan
                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya  HANYA  memiliki dan melaksanakan praktik kedokteran ditempat tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan Tempat Praktik ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
                                                                                                                Balikpapan,...............................20
                                                                                                              Yang membuat pernyataan


Materai
Rp. 6.000,-
 
 



                                                                                                                               
                                                                                                                (.....................................................)