IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI) CABANG BALIKPAPAN SEKRETARIAT : RS RESTU IBU BALIKPAPAN JL. JEND. ACHMAD YANI NO. 12 KEL. GSI BALIKPAPAN 76121 TELP. (0542) 427343 EXT 1215 FAX. (0542) 734181 EMAIL : idibppn@yahoo.com Blog : www.idibalikpapankaltim@blogspot.com Hp : 081254188478 (CP Angel) BLOG INI BERISI TENTANG INFORMASI DAN BERITA SERTA LAINNYA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEGIATAN IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG BALIKPAPAN DENGAN PERIODE KEPENGURUSAN TAHUN 2010 S/D 2013...
Rabu, 07 September 2011
ASSESORIS IDI DAN PRICE LIST SEKRETARIAT IDI BALIKPAPAN
| No | Nama Asesoris IDI | Harga |
| / Pcs | ||
| 1 | Stiker Logo IDI (Plat) | Rp 50.000 |
| 2 | Satu Set Stiker Logo IDI (Ditempel Dari Luar) | Rp 55.000 |
| 3 | Stiker Logo IDI Terbuat Dari Kain (Ditempel di Baju / Jas IDI ) | Rp 25.000 |
| 4 | Stiker Logo IDI (Ditempel Dari Dalam) | Rp 15.000 |
| 5 | G. Kunci Logo IDI Warna Coklat (Bentuk Bulat (3)) | Rp 37.500 |
| 6 | Gantungan Kunci Logo IDI Warna Hitam (Bentuk Bulat) | Rp 37.500 |
| 7 | Gantungan Kunci Logo IDI Warna Hitam (Bentuk Lonjong) | Rp 37.500 |
| 8 | Pin Logo IDI Bentuk Sedang | Rp 35.000 |
| 9 | Gantungan Kunci Dan Dompet Mobil/Motor Logo IDI | Rp 75.000 |
| 10 | PIN / Bros Logo IDI (Jepitan Dasi) | Rp 35.000 |
| 11 | Gantungan ID CARD Logo IDI | Rp 25.000 |
| 12 | PIN / Bros Logo IDI Bentuk Bulat Kecil | Rp 15.000 |
| 13 | Gantungan Kunci Besi | Rp 25.000 |
FORMULIR A UNTUK PENDAFTARAN/MUTASI/PEMBUATAN KTA IDI
0
| FORMULIR A |
| *) Coret yang tidak perlu |
| Kode Wilayah |
| Nomor Telepon |
Nomor Telepon
| Kode Wilayah |
| Kode Wilayah |
| Nomor Telepon |
| S1 S2 S3 |
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)
IKATAN DOKTER INDONESIA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi*) sebagai anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan organisasi
Adapun data-data mengenai identitas diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)
1. Nama Lengkap
2. Warga Negara Wanita Pria
3. Agama
4. Tempat Lahir
5. Alamat Rumah
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
6. Alamat Praktek
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
7. Alamat Kantor
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
8. Jabatan diKantor…………………………………………………………………………………….
9. Guru Besar/Prof Ya Tidak Gelar Akademik tertinggi
10. Ijazah D.U Univ Tgl/Bln/Thn
| |
| |
| |
| |
| Catatan IDI Cabang Balikpapan |
| Catatan PB IDI |
| FOTO 3X4 |
| FOTO 3X4 |
11. Ijazah Sp/S2 di Fk. Univ Tgl/Bln/Thn
12. Ijazah Spesialis ……………………… Spesialis Konsultan Ya Tidak
13. Ijazah Doktor di univ. Tgl/Bln/Thn
14. Nama Suami/Istri*)
15. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang……………..Thn……………
NPA IDI Pusat KTA/ATM
Hormat saya, Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/menyetujui
Pengurus IDI Cabang Balikpapan Pengurus Besar IDI
(………………….) (…………………………………………) (………………………)
Tanda Tangan/Nama Jelas Tanda tangan/Nama jelas/Stempel Tanda tangan/Nama jelas/Stempel
Catatan IDI Cabang Balikpapan Catatan PB IDI
FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4
FORMULIR PENGAJUAN SIP IDI CABANG BALIKPAPAN (LANJUTAN)
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Balikpapan
di_
Balikpapan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama Lengkap :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
RT: .......... No. : ............ Blok : ......................................
Kelurahan........................, Kecamatan Bpp. .................
Kota : ............................... Telp : .................................
Tempat & tanggal lahir :.....................................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................................
Tahun Lulusan :.....................................................................................
Nomor STR : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __
berlaku sd. : ....................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : - SIP/IDI.2002/A.3/ /20
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik di :
1. RS/PKM./Klinik/BP/Apt.* .........................................................................
Jl................................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ............................
Kota : Balikpapan No. Telp :....................................................................
2. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl...............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:...........................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ...........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................
3. RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................
Jl..............................................................................................................
RT:............... No. :................ Blok:.......................................................
Kelurahan..................................................., Kecamatan ..........................
Kota : Balikpapan No. Telp :..................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang masih berlaku
b. Fotokopi ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis ;
c. Fotokopi KTP yang masih berlaku ;
d. Surat penyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ;
e. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik ;
f. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak tempat praktik yang diajukan ;
g. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar ;
h. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk oleh pemerintah terutama Rumah Sakit dan Klinik)
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.
Balikpapan, ................ Pemohon,
..........................
* Lingkari salah satu
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :…………………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir :... …………………………………………………............…....
Jenis Kelamin : ………………………...…………................………………....
Lulusan Fakultas Kedokteran : Univ. ... ……………………………………...……….….…...
No. STR : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __
Alamat Rumah .....................................................................................................
RT:............ No............... Blok : ........................................
Kelurahan................................, Kecamatan ............................
Kota : ...................... Telp & HP : ............................................
Alamat Praktik : 1. ................................................................................................
..............................................................................................
RT. .................. No. .................... Blok. .........................
Kelurahan .....................................
Kecamatan ..................................... Kota : Balikpapan
No. Telpon / HP : .............................................................
2. ................................................................................................
..............................................................................................
RT. .................. No. .................... Blok. .........................
Kelurahan .....................................
Kecamatan ..................................... Kota : Balikpapan
No. Telpon / HP : .............................................................
3. ................................................................................................
..............................................................................................
RT. .................. No. .................... Blok. .........................
Kelurahan .....................................
Kecamatan ..................................... Kota : Balikpapan
No. Telpon / HP : .............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya HANYA memiliki dan melaksanakan praktik kedokteran ditempat tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan Tempat Praktik ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Balikpapan,...............................20
Yang membuat pernyataan
|
(.....................................................)
Langganan:
Postingan (Atom)