FORMULIR PENGAJUAN SIP IDI CABANG BALIKPAPAN (LANJUTAN)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

                                                                   Kepada Yth :

                                                                   Kepala Dinas Kesehatan

                                                                   Kota Balikpapan

                                                                   di_

                                                                             Balikpapan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap                   :.....................................................................................

Alamat                              :.....................................................................................

                                         RT: .......... No. : ............ Blok : ......................................

                                         Kelurahan........................, Kecamatan Bpp. .................

                                         Kota : ............................... Telp :  .................................

Tempat & tanggal lahir      :.....................................................................................

Jenis Kelamin                   :.....................................................................................

Tahun Lulusan                  :.....................................................................................

Nomor STR                        :  __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __

berlaku sd.                        : ....................................................................................

Nomor Rekomendasi OP     :           - SIP/IDI.2002/A.3/       /20

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik di :

1.       RS/PKM./Klinik/BP/Apt.*  .........................................................................

          Jl................................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:...........................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ............................

          Kota : Balikpapan     No. Telp :....................................................................

         

2.       RS/PKM/Klinik/BP/Apt*  ..........................................................................

          Jl...............................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:...........................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ...........................

           Kota : Balikpapan     No. Telp :..................................................................

 

 3.      RS/PKM/Klinik/BP/Apt* ..........................................................................

          Jl..............................................................................................................

          RT:...............    No. :................   Blok:.......................................................

          Kelurahan..................................................., Kecamatan ..........................

Kota : Balikpapan     No. Telp :..................................................................

 

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini  dilampirkan :

a.    Fotokopi Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang masih berlaku

b.    Fotokopi ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis ;

c.    Fotokopi KTP yang masih berlaku ;

d.    Surat penyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya ;

e.    Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik ;

f.     Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak tempat praktik yang diajukan ;

g.    Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar ;

h.   Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus bagi  dokter yang bekerja di  sarana  pelayanan  kesehatan  atau  sarana pelayanan kesehatan 

yang ditunjuk oleh pemerintah terutama Rumah Sakit dan Klinik)     

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

                                                                                                                             Balikpapan, ................                                                                                Pemohon,

 

                                                                                                                                                                                                                        ..........................

* Lingkari salah satu

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                                          :…………………………………………………………………          

Tempat & tanggal lahir                           :... …………………………………………………............…....

Jenis Kelamin                                             : ………………………...…………................………………....

Lulusan Fakultas Kedokteran               : Univ. ... ……………………………………...……….….…...

No. STR                                                        : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __.__ __ __ __ __ __

Alamat Rumah                                          .....................................................................................................

                                                                        RT:............     No...............      Blok : ........................................

                                                                        Kelurahan................................, Kecamatan ............................

                                                                        Kota : ...................... Telp & HP :  ............................................

Alamat Praktik                                        : 1. ................................................................................................   

                                                                                ..............................................................................................

                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................

                                                                                Kelurahan ..................................... 

Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan

                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................

                                                                          2. ................................................................................................ 

                                                                                ..............................................................................................

                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................

                                                                                Kelurahan ..................................... 

Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan

                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................

                                                                          3. ................................................................................................ 

                                                                                ..............................................................................................

                                                                                RT. ..................  No. ....................    Blok. .........................

                                                                                Kelurahan ..................................... 

Kecamatan .....................................      Kota : Balikpapan

                                                                                No. Telpon / HP : .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya  HANYA  memiliki dan melaksanakan praktik kedokteran ditempat tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan Tempat Praktik ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                                                Balikpapan,...............................20

                                                                                                              Yang membuat pernyataan

	Materai Rp. 6.000,-

 

                                                                                                                               

                                                                                                                (.....................................................)