0
| FORMULIR A |
| *) Coret yang tidak perlu |
| Kode Wilayah |
| Nomor Telepon |
Nomor Telepon
| Kode Wilayah |
| Kode Wilayah |
| Nomor Telepon |
| S1 S2 S3 |
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)
IKATAN DOKTER INDONESIA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi*) sebagai anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan organisasi
Adapun data-data mengenai identitas diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)
1. Nama Lengkap
2. Warga Negara Wanita Pria
3. Agama
4. Tempat Lahir
5. Alamat Rumah
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
6. Alamat Praktek
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
7. Alamat Kantor
Kota
Kodya/Kab*)
Kode Pos Telepon
8. Jabatan diKantor…………………………………………………………………………………….
9. Guru Besar/Prof Ya Tidak Gelar Akademik tertinggi
10. Ijazah D.U Univ Tgl/Bln/Thn
| |
| |
| |
| |
| Catatan IDI Cabang Balikpapan |
| Catatan PB IDI |
| FOTO 3X4 |
| FOTO 3X4 |
11. Ijazah Sp/S2 di Fk. Univ Tgl/Bln/Thn
12. Ijazah Spesialis ……………………… Spesialis Konsultan Ya Tidak
13. Ijazah Doktor di univ. Tgl/Bln/Thn
14. Nama Suami/Istri*)
15. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang……………..Thn……………
NPA IDI Pusat KTA/ATM
Hormat saya, Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/menyetujui
Pengurus IDI Cabang Balikpapan Pengurus Besar IDI
(………………….) (…………………………………………) (………………………)
Tanda Tangan/Nama Jelas Tanda tangan/Nama jelas/Stempel Tanda tangan/Nama jelas/Stempel
Catatan IDI Cabang Balikpapan Catatan PB IDI
FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4
Tidak ada komentar:
Posting Komentar