FORMULIR PENGAJUAN SIP (REKOMENDASI SIP)

Balikpapan, ……………..……….       

Perihal   :  Rekomendasi SIP

Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Balikpapan.

   di –

          Balikpapan 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

          Nama                           : …………...

          Tempat / tgl lahir       : ……………

          Jenis kelamin             : ..............

          A  g a m a                     : ……….....

          Status perkawinan      : …………..

          Fakultas kedokteran   : Univ.   ...

          No. STR       : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __._________berlaku sd. ................. 20

          Tempat kerja                : …............

          Alamat rumah              : …………...

                                              RT. ....... No. .........  Blok..........   Kel. ............

                                              Kec. Balikpapan ................Kota : Balikpapan

                                              Telp & HP :   ……………............

          Alamat praktik              : 1. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*...........

                                                     Jl..............................................

                                                     RT:......        No. :.......        Blok:....                      

                                                     Kelurahan.............., Kecamatan : Bpp........

                                                     Kota :  Balikpapan        Tlp :................

                                               

                                                2. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*................

                                                     Jl...................................................

                                                     RT:........      No. :........       Blok:......      

                                                     Kelurahan................, Kecamatan : Bpp............

                                                     Kota : Balikpapan         Tlp :..............................

                                         

                                                3. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*.............

                                                     Jl................................................

                                                     RT:.........      No. :.......  Blok:........

                                                     Kelurahan............., Kecamatan : Bpp..........

                                                     Kota : Balikpapan        Tlp :.....

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pengurus IDI  Cabang Balikpapan  untuk mendapat rekomendasi  “ Surat Ijin Praktek “  ( S I P ).

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

                                                                                                                                  Hormat saya

                                                                                                Pemohon,

                                                                                          ( ……………………… )

*Lingkari salah satu