Selasa, 06 September 2011

FORMULIR PENGAJUAN SIP (REKOMENDASI SIP)


Balikpapan, ……………..……….       
Perihal   :  Rekomendasi SIP

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Balikpapan.
   di –
          Balikpapan 

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
          Nama                           : …………...
          Tempat / tgl lahir       : ……………
          Jenis kelamin             : ..............
          A  g a m a                     : ……….....
          Status perkawinan      : …………..
          Fakultas kedokteran   : Univ.   ...
          No. STR       : __ __.__.__.__ __ __.__.__ __._________berlaku sd. ................. 20
          Tempat kerja                : …............
          Alamat rumah              : …………...
                                              RT. ....... No. .........  Blok..........   Kel. ............
                                              Kec. Balikpapan ................Kota : Balikpapan
                                              Telp & HP :   ……………............
          Alamat praktik              : 1. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*...........
                                                     Jl..............................................
                                                     RT:......        No. :.......        Blok:....                      
                                                     Kelurahan.............., Kecamatan : Bpp........
                                                     Kota :  Balikpapan        Tlp :................
                                               
                                                2. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*................
                                                     Jl...................................................
                                                     RT:........      No. :........       Blok:......      
                                                     Kelurahan................, Kecamatan : Bpp............
                                                     Kota : Balikpapan         Tlp :..............................
                                         
                                                3. RS/PKM/KLINIK/BP/APT*.............
                                                     Jl................................................
                                                     RT:.........      No. :.......  Blok:........
                                                     Kelurahan............., Kecamatan : Bpp..........
                                                     Kota : Balikpapan        Tlp :.....

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pengurus IDI  Cabang Balikpapan  untuk mendapat rekomendasi  “ Surat Ijin Praktek “  ( S I P ).

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.
                                                                                                                                  Hormat saya




                                                                                                Pemohon,














                                                                                          ( ……………………… )
*Lingkari salah satu
 















Tidak ada komentar:

Posting Komentar