PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) DOKTER UMUM / SPESIALIS IDI CABANG BALIKPAPAN

PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP)

DOKTER UMUM / SPESIALIS IDI CABANG BALIKPAPAN

No	PEMBUATAN BARU/PERPANJANGAN SIP Persyaratan Administrasi	Dokter umum	Dokter spesialis
1.	Mengisi Formulir Rekomendasi	ü	ü
2.	Mengisi Formulir Permohonan SIP	ü	ü
3.	Mengisi Formulir KTA IDI (Formulir A)	ü	ü
4.	Surat Keterangan Pindah Dari IDI Cabang......(pindahan)	ü	ü
5.	Surat Pernyataan tempat praktek & Materai 6000	ü	ü
6.	Surat Keterangan Kerja dari Klinik/Rumah Sakit	ü	ü
7.	Foto Copy Ijasah 3 lembar	ü	ü
8.	Legalisir STR Asli sebanyak tempat praktek	ü	ü
9.	Foto Copy STR 1 lembar	ü	ü
10.	Foto Copy KTP yang masih berlaku 3 lembar	ü	ü
11.	Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak tempat praktek	ü	ü
12.	Pas Foto berwarna 3 x 4 .........4 lembar	ü	ü
13.	Iuran IDI 1 tahun Rp. 600.000,-(Rp.50.000/bulan)		ü
14.	Iuran IDI 1 tahun Rp. 300.000,-(Rp. 25.000/bulan)	ü
15.	Biaya Administrasi & transport Rp. 40.000,-	ü	ü
16.	Biaya pembuatan KTA Rp. 40.000,-	ü	ü
17.	Perpanjangan SIP (SIP lama dikembalikan)	ü	ü
18.	Foto Copy KTA IDI Cabang Balikpapan	ü	ü
19.	Foto Copy NPWP	ü	ü
20.	Surat Rekomendasi Ketua Perhimpunan Perkumpulan/Kolegium untuk Dokter Spesialis Baru/Pindahan		ü

Catatan :

-         Kode (V) Dokumen yang harus dilengkapi

-         Untuk dokter Spesialis / Umum yang baru daftar IDI Cab. Balikpapan harap melampirkan 1 (satu) lembar Ijasah Legalisir Asli

-         Penambahan Surat Ijin Praktek (SIP) melampirkan Foto Copy SIP sebelumnya

Balikpapan, Agustus 2011

Sekretaris IDI