Rabu, 07 September 2011

FORMULIR A UNTUK PENDAFTARAN/MUTASI/PEMBUATAN KTA IDI


0
FORMULIR A
*) Coret yang tidak perlu
Kode Wilayah
Nomor Telepon
Nomor Telepon
Kode Wilayah
Kode Wilayah
Nomor Telepon
S1        S2       S3



FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)
IKATAN DOKTER INDONESIA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan mendaftar baru / daftar ulang / mutasi*) sebagai anggota IKATAN DOKTER INDONESIA dan saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan ketentuan organisasi

Adapun data-data mengenai identitas diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)


1.    Nama Lengkap

2.    Warga Negara                                               Wanita               Pria

3.    Agama

4.    Tempat Lahir

5.    Alamat Rumah

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                       Telepon

6.    Alamat Praktek

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                       Telepon

7.    Alamat Kantor

Kota

Kodya/Kab*)

Kode Pos                                      Telepon            

8.    Jabatan diKantor…………………………………………………………………………………….

9.    Guru Besar/Prof      Ya         Tidak           Gelar Akademik tertinggi

10. Ijazah D.U Univ                                                Tgl/Bln/Thn
 
 
 
 
Catatan IDI Cabang Balikpapan
Catatan PB IDI
FOTO 3X4
FOTO 3X4
 
11. Ijazah Sp/S2 di Fk. Univ                                        Tgl/Bln/Thn

12. Ijazah Spesialis    ………………………     Spesialis Konsultan    Ya             Tidak 

13. Ijazah Doktor di univ.                                             Tgl/Bln/Thn

14. Nama Suami/Istri*)

15. Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang……………..Thn……………

NPA IDI Pusat                                        KTA/ATM


  Hormat saya,                Mengetahui/Menyetujui              Mengetahui/menyetujui
                                  Pengurus IDI Cabang Balikpapan          Pengurus Besar IDI





(………………….)          (…………………………………………)          (………………………)
Tanda Tangan/Nama Jelas            Tanda tangan/Nama jelas/Stempel                Tanda tangan/Nama jelas/Stempel







Catatan IDI Cabang Balikpapan                         Catatan PB IDI









                                                                                       FOTO 3 X 4                            FOTO 3 X 4







Tidak ada komentar:

Posting Komentar